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Formulaire de réservation

Simple - Efficace - Complet

Coordonnées

1

Information transport

2

Facturation

3

Validation

4
1. Coordonnées personnelles
Nom
Prénom
N° de Téléphone
Adresse e-mail  (réception confirmation transport)
Date de naissance
Rue
NPA / Localité
NPA
2. Information transport
Adresse complète de prise en charge
Adresse complète de destination
Date du transport
Heure de prise en charge
Heure du rendez-vous
Trajet allez-retour?
Fauteuil roulant?
Remarque
3. Facturation


Les coordonnées sont identiques pour la facturation ?
Lien avec la personne prise en charge
Comment pouvons-nous vous envoyer la facture ?
Adresse e-mail (pour la facturation)
4. Validation
Veuillez confirmer votre demande avec le boutton ci-dessous "CONFIRMER"
Vous allez recevoir une confirmation pour votre transport par e-mail.